اصولاً حادثه علت واحد ندارد و نتیجه زنجیرهای از علت‌ها است. در بررسی حوادث به‌طور کلی دو دسته علل مدنظر قرار می‌گیرد؛ نخست عوامل مستقیم که بی‌واسطه منجر به وقوع حادثه شده است، مثلاً در حادثه انفجار یک مخزن در اثر افزایش فشار، علت مستقیم حادثه افزایش فشار درونی مخزن به سطح غیرقابل‌قبول است و دوم، علل ریشه‌ای که زمینه بروز علت مستقیم را فراهم کرده و در اثر نقص در لایه‌های حفاظتی ایمنی شامل ارزیابی خطر، طراحی، تضمین کیفیت، دارایی‌های فیزیکی، مدیریت تغییر و رفتار کارکنان شکل می‌گیرد. در حوادث فرآیندی، ردپای نقص در همه این لایه‌ها قابل مشاهده است که البته نقص در یک یا چند لایه بارزتر است. نکته دیگر اینکه زنجیره صنعت نفت از استخراج تا پالایش، توسط انسان کنترل می‌شود و بروز خطا در این فرآیندها محتمل است.
در بررسی شرکت آمریکایی شورون، مشاهده شد علل اصلی بیش از ۸۰ درصد حوادث، نقص در اجرای رویه‌های ایمن کار (همان فرهنگ ایمنی) و علل شایع بعدی به ترتیب نقص در ارزیابی ریسک، ایمنی پیمانکاران، ضعف در سرپرستی، آموزش و صلاحیت بوده است. در بررسی دیگر در شرکت توتال، عوامل اصلی وقوع به ترتیب نقص در یکپارچگی عملیاتی (۵۶ درصد)، تجهیزات (۲۶ درصد)، طراحی(۱۵ درصد) و ساختمان و نصب (۳ درصد) بوده است.
تحلیل علل حوادث منجر به فوت صنعت نفت در شرکت‌های تابعه و واگذارشده به بخش غیردولتی نیز مؤید همین موارد است و نشان می‌دهد علل اصلی عمده حوادث، نقص در رعایت رویه‌های عملیاتی و نبود نظارت مؤثر در لایه‌های سرپرستی مستقیم است اما پرسش اینجاست که چه عواملی سبب ایجاد نقص در لایه‌های حفاظتی ایمنی و بروز حوادث می‌شود؟
جایگاه واقعی سیستم مدیریت اچ‌اس‌ئی در شرکت‌ها
کمتر سازمانی را سراغ داریم که مزین به لوح‌های متعدد گواهینامه سیستم‌های مدیریتی اچ‌اس‌ئی نباشد؛ اما پس از وقوع حوادث، نواقص متعددی در فرآیندهای پیشگیرانه، کنترلی و حتی فرآیندهای اقدام اصلاحی و بازنگری قابل مشاهده و ردیابی است که این پرسش مهم را ایجاد می‌کند که اثربخشی این سیستم‌های مدیریتی اچ‌اس‌ئی دقیقا چیست؟
به صورت سنتی، مدیریت اچ‌اس‌ئی به عنوان یک رویکرد عملیاتی - وظیفه‌ای مورد توجه بوده و عمدتاً براساس استانداردها پیاده می‌شود؛ در حالی که رشد روزافزون صنعت نفت و به موازات، حوادث مرتبط نشان داده توجه به این مقوله در چارچوب عملیاتی با جنبه‌های محدود -که عمدتاً بر مبنای مسائل تخصصی و فنی استوار است- کفایت نمی‌کند و نگاه راهبردی و متوازن در همه ابعاد می‌تواند راهگشا باشد. در نتیجه موضوع اچ‌اس‌ئی در شرکت‌های صنعت نفت از یک مقوله وظیفه‌ای به مفهوم راهبردی تغییر کرده و شاخص‌های عملکردی این حوزه جزو شاخص‌های کلیدی این سازمان‌هاست.
موضوع دیگر اینکه مأموریت واحدهای اچ‌اس‌ئی در زمان تولد این نظام در صنعت نفت کشور با انتظارات کنونی از این واحدها قابل قیاس نیست و اکنون انتظار می‌رود این واحدها در جنبه‌های مختلف از جمله طراحی، ساختمان و نصب، راه‌اندازی و عملیات نقش جدی ایفا کنند. بدیهی است این واحدها با انتظارهای کنونی نیازمند تخصیص منابع جدید، ارتقای دانش و مهارت کارشناسی اچ‌اس‌ئی و روزآمد کردن ساختارهای سازمانی هستند.
ایمنی در مقابل تولید یا همراه تولید
چالش اصلی در مدیریت اچ‌اس‌ئی، توازن این حوزه با تولید است. در اغلب موارد، موضوع‌های اچ‌اس‌ئی در مقابل جذابیت‌های اقتصادی و مالی، مغلوب است یا حداکثر در حد شعار باقی می‌ماند. نبود درک مدیران ارشد سازمان از رابطه مستقیم بین رویدادها و سودآوری می‌تواند به ابتکارهای نادرست کاهش هزینه‌ها منجر شود.
اما تا چه اندازه باید در بخش اچ‌اس‌ئی سرمایه‌گذاری کرد؟ چگونه می‌توان در عین اداره موفق اقتصادی سازمان، حداکثر بهره‌برداری را از اچ‌اس‌ئی داشت؟ چگونه می‌توان نشان داد که روش مدیریت اچ‌اس‌ئی به‌کار گرفته شده، سرمایه‌گذاران، مسئولان نظارتی و کارکنان را نسبت به تلاش و سخت‌کوشی مدیران و مجریان آن مطمئن و آسوده‌خاطر کرده است؟
بیشتر سازمان‌ها از سنجش هزینه واقعی اچ‌اس‌ئی غافلند. سازمان‌ها به‌طور عموم بر این باورند که بیشتر هزینه‌ها زیر پوشش بیمه قرار می‌گیرد یا در صورت پرداخت نشدن توسط بیمه، از محل دیگر بودجه‌های سازمان تأمین می‌شود؛ در حالی که حوادث می‌تواند هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیمی بر سازمان تحمیل کنند، به‌نحوی که بعضی از آنها را نمی‌توان توسط بیمه جبران کرد. مطالعات انجام‌شده نشان می‌دهد آن دسته از هزینه‌های حوادث که زیر پوشش شرکت‌های بیمه قرار نگرفته بودند، ۸ تا ۳۶ برابر بیشتر از هزینه‌های ناشی از پرداخت حق بیمه در زمان انجام مطالعات بوده و هزینه‌های غیرمستقیم حدود ۶ تا ۱۰ بار بیش از هزینه‌های مستقیم بوده است.
قوانین بالادستی و رگولاتوری
واگذاری واحدهای تولیدی و فعالیت‌های توسعه‌ای پتروشیمی و پالایشی به بخش غیردولتی چالش دیگری در بخش اچ‌اس‌ئی است؛ این واگذاری‌ها در حالی انجام شده که همچنان مقررات قانونی تنظیم‌گری (رگولاتوری) در این بخش وجود ندارد و بخش غیردولتی خود را ملزم به تبعیت از ضوابط ایمنی وزارت نفت و به تبع آن پاسخگویی در این حوزه نمی‌داند و به دلیل خلأهای قانونی، نظارت سازمانی مؤثر و ضمانت اجرایی بر وضع ایمنی شرکت های غیردولتی وجود ندارد.
مدیریت اچ‌اس‌ئی پیمانکاران
بخش زیادی از حوادث منجر به فوت در صنعت نفت مربوط به بخش پیمانکاری است. اکنون بیشتر فعالیت‌ها مانند بهره‌برداری و عملیات به بخش خصوصی منتقل شده و با توجه به توسعه گسترده عملیات پیمانکاران در واحدهای صنعت نفت، حوزه اچ‌اس‌ئی شرکت‌های پیمانکار متناسب با این رشد و در توازن با خطرها و حجم عملیات برون‌سپاری شده، رشد نکرده است.
موضوع مدیریت اچ‌اس‌ئی پیمانکاران یک امر چندوجهی و مستلزم اقدام‌های گسترده درون‌سازمانی و فراسازمانی است. این بخش نیازمند اقدام‌های فوری و اثربخش نهادهای قانونی مانند وزارت کار از جنبه الزام پیمانکاران به انطباق با مقررات ایمنی کارگاهی در کشور است. از سوی دیگر شرکت‌های کارفرما باید با تدوین ضوابط تخصصی الزام‌های اچ‌اس‌ئی پیمانکاران در بخش عمومی و خصوصی قراردادها و تقویت سازوکار مدیریت اچ‌اس‌ئی پیمانکاران به‌عنوان الزام قانونی به‌ویژه در ابعاد حقوقی و نظارتی، بتوانند خطرهای فعالیت‌های ناشی از پیمانکاران را مدیریت کنند.
*بخش نخست این یادداشت را در لینک زیر بخوانید:
نگاهی بر نقش و اهمیت نظام مدیریت اچ‌اس‌ئی
شهرام احمدی
معاون ایمنی و آتش‌نشانی اداره کل بهداشت، ایمنی، محیط زیست و پدافند غیرعامل وزارت نفت
نظر شما